Par Ali Saidou

Plongée dans un contexte de grande pauvreté, d’inégalités socio-économiques constantes et des déséquilibres ne cessant de se creuser entre les îles formant l’archipel, l’Union des Comores, un des pays les moins avancés (PMA) d’Afrique Subsaharienne, est confrontée à une dégradation continue de l’état de santé de sa population durant les deux dernières décennies. Les maladies transmissibles (hépatite B, lèpre, choléra, paludisme, dengue) et non transmissibles (cancer, maladies cardiovasculaires, diabète sucré, tabagisme), les insuffisances nutritionnelles et la faible qualité des services de santé, sont à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité galopante, surtout chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes.

Le système de santé de l’archipel des Comores est confronté à des défis majeurs ne lui permettant pas dans une certaine mesure de remplir son objectif intrinsèque. Il s’agit entre autres : (i) une faible qualité des services de santé et du système d’information sanitaire, (ii) une mauvaise répartition et une insuffisance des ressources humaines en quantité et en qualité (phénomène accentué par des fuites vers le secteur privé et vers l’étranger), (iii) des capacités institutionnelles faibles et des conflits de compétence entre l’Union et les îles, et (iv) un financement public très insuffisant qui fait peser sur les ménages une partie importante des dépenses et renforce les obstacles à l’accès aux soins. Certaines catégories sociales en situation de grande précarité face au recouvrement généralisé des coûts des prestations dans les services de santé, peinent à se faire soigner et se trouvent ainsi exclues du système de santé.

Les tentatives de réponses à ces défis objet de cette réflexion ont pour but d’alimenter le développement de la couverture sanitaire universelle en Union des Comores.

Situation sanitaire globale aux Comores
Aux Comores le taux de mortalité brut est 15,1 pour 1000. Par ailleurs, l’enfant comorien court des risques potentiels de mortalité élevés. Toutefois on observe un taux de mortalité infantile qui s’est amélioré passant de 77 pour 1000 en 1996 à 59 pour 1000 en 2000. Par ailleurs le taux de mortalité infanto-juvénile a également eu une amélioration passant de 103 pour 1000 en 1996 à 74 pour 1000 en 2000. En revanche, le taux de mortalité maternelle est de plus en plus élevé soit 517 pour 100 000 naissances vivantes. Il s’avère que ce taux élevé s’explique en grande partie par la faible qualité de service de santé, un manque de suivi de la grossesse, les références tardives ainsi que les accouchements non assistés à domiciles.

En général, ce sont les hommes qui paient le plus lourd tribut de la mortalité en Union des Comores avec un différentiel de durée de vie moyenne en faveur des femmes (57 ans contre 55 pour les hommes).
Le profil épidémiologique du pays est marqué par une domination élevée de la prévalence du paludisme qui est la principale cause de consultation dans les formations sanitaires avec une prévalence de l’ordre de 28% en 2004.

D’autres affections majeures enregistrées sont les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës qui frappent en particulier les enfants. Leur prévalence a été évaluée à 18% en 2000.
Financement de la santé aux Comores
Entre 2000 à 2003, le budget national de la santé a subi une diminution drastique passant de 594 millions de francs comoriens en 2000 à 408 millions en 2003. Sa part dans le budget national a suivi la même tendance. Une part significative de ce budget a été consacrée au paiement des salaires soit 70% à 90%.

En dehors du budget national, il a été signalé que la diaspora comorienne contribue à la construction des centres de santé de base, mais le montant de cette contribution n’est pas connu. Quant aux communautés, de manière générale, elles contribuent au financement du système de santé à travers le recouvrement des coûts dans les formations sanitaires. Cette contribution a été évaluée en 2001 à près de 536 millions de francs comoriens soit environ 1,2 million d’euros. Cependant, il a été signalé que ces fonds ne sont pas toujours gérés de manière transparente.

Les mutuelles sont dans un état embryonnaire et par manque de solidarité entre les différents affiliés et le manque de soutien de l’Etat, elles se trouvent dans une position de mauvaise posture qui menace leur viabilité.

Concernant la prise en charge des indigents, aucun mécanisme officiel n’est encore en place étant donné que les critères d’indigence ne sont même pas encore définis.
En général, en Union des Comores la question de protection sociale n’a jamais été à l’ordre des préoccupations des politiques en particulier celle de la protection sanitaire non plus.

Politiques nationales de santé
A partir de 1994, l’Etat Comorien a entamé une réforme de son système de santé perspective 2010 dont les principes directeurs s’articulaient sur le renforcement des districts sanitaires, une décentralisation de la gestion des activités, l’approvisionnement des médicaments essentiels et le recouvrement des coûts généralisé dans les formations sanitaires.

En 2001, une évaluation d’impact de ce plan a été menée dans l’ensemble du pays. A l’issue de cette évaluation, plusieurs dysfonctionnements du système de santé ont été relevés. Il s’agit à la fois de la persistance de conflits de compétences entre les îles et l’Union des Comores, le désengagement de l’Etat dans le fonctionnement des établissements sanitaires, une utilisation inefficace des ressources humaines existantes, un manque volonté politique pour la mobilisation des ressources nécessaires pour le soutien de la reforme entreprise et enfin d’un manque de coordination des acteurs impliqués dans le système de santé.

Ainsi, l’Etat a procédé à l’élaboration d’une politique nationale de santé, d’un programme triennal d’investissement et d’un plan national de développement de ressources humaines. Toutefois, jusqu’à nos jours seul le plan de développement des ressources humaines a été tant bien que mal mise en œuvre pour les deux premier, ils restent en l’état mort.

La politique nationale avait retenu comme lignes stratégiques d’action :
Le développement de services de santé en renforçant les infrastructures sanitaires en passant par un renforcement des capacités de planification sanitaire, de financement ainsi que le suivi de ces lignes d’action.

Le développement de programmes spécifiques visant à renforcer la lutte contre les maladies ainsi que d’actions de promotion et de protection de de la santé.

Perspectives pour une restauration d’un développement sanitaire et vers la CSU en Union des Comores :

C’est quoi la couverture sanitaire universelle ?
La csu consiste à veiller à ce que l’ensemble de la population ait accès à des soins de santé préventifs, curatifs, palliatifs, de réadaptations et de promotion de la santé dont elle a besoin et à ce que ces services soient de qualité suffisante pour être efficaces, sans que leur coût n’entraîne des difficultés financières pour les usagers(OMS).

Cette définition contient trois objectifs liés entre eux :
• Le financement équitable et l’accès équitable aux services de santé – contribution en fonction de la capacité à payer et accès aux services pour tous ceux qui en ont besoin, quels que soient leurs moyens financiers ;
• La qualité – les services de santé doivent être d’une qualité suffisante pour améliorer la santé de ceux qui en bénéficient
• La protection financière – le coût des soins ne doit pas exposer les usagers à des difficultés financières.
Analyse des dispositifs de financement de la santé en Union des Comores
Le financement des soins est l’une des quatre fonctions qui assurent le fonctionnement du système de santé. Il consiste à apporter aux prestataires les ressources nécessaires leurs permettant de développer leurs activités.

L’analyse des dispositifs de financement de la santé en Union des Comores consiste ainsi à décrire et évaluer les processus par lesquels les prestataires de services de santé aux Comores peuvent obtenir leurs ressources.
Avant de décrire et d’évaluer ce processus, il est nécessaire d’étaler les différentes dimensions de la couverture sanitaire universelle.

Population : qui est couvert ?

Cette dimension permet de voir la population couverte et pouvoir étendre la couverture aux personnes non couvertes selon le type d’assurance.
Services : quels services de santé sont couverts?
Coûts directs : proportion des coûts couverts?
Ainsi nous pouvons induire d’autres services
Fonds actuellement mis en communs: connaissant les fonds actuellement mis en commun, cela permet de réduire la participation aux coûts et aux frais en collectant d’avantage des fonds supplémentaires pour les programmes prioritaires.

Les politiques de financement de la santé ont évolué au cours de trois dernières décennies. A une période de financement public de soins gratuits, a succédé le développement du paiement direct (IB, réformes hospitalières), puis s’est manifesté une stratégie de développement de la couverture maladie (IPM, Mutuelle). En même temps, sont menées des politiques de gratuités ciblées (césarienne, personnes âgées,….). L’orientation actuelle va dans le sens de la couverture universelle. Cette diversité manifeste à la fois l’importance croissante du financement dans les politiques de santé et la difficulté de mettre en place un dispositif qui permette d’allier durablement qualité et accessibilité. Il est temps pour les Comores de définir et mettre en œuvre des politiques allant dans ce sens.
Fonctions et objectifs du financement de la santé

Toute politique de financement du secteur de la santé doit de façon globale se pencher sur ce dispositif afin de sortir les différents agents de financement de la santé, les différentes modalités d’allocation et pouvoir estimer le montant que chaque agent pourrait allouer.

Évaluation du dispositif de financement (performance du dispositif)
Une fois qu’on a pu décrire le dispositif de financement, il faut également l’évaluer en termes de fiabilité, d’équité et de neutralité.
Une telle évaluation permet d’aider le décideur pour le choix des sources de financement les agents de financement.

Pour une restauration d’un développement sanitaire et vers la CSU en Union des Comores l’accent doit être mis sur :
Le renforcement institutionnel du secteur de la santé à travers la définition et la mise en œuvre d’une politique adaptée au contexte actuel et la réorganisation de l’administration sanitaire en particulier et du système de santé en général pour assurer une meilleure performance des services de santé.

Dans ce cadre, il va falloir procéder : i) à la finalisation et l’adoption de la politique nationale de santé ; ii) à la révision de l’organigramme et du cadre organique de l’administration centrale et locale; iii) à la révision de la carte sanitaire avec une définition claire des plateaux techniques et des fonctions et profils aux différents niveaux; iv) à une meilleure gestion des ressources humaines à travers une meilleure répartition et une mise en place d’un plan de carrière approprié, et v) au renforcement de la gestion et du système de financement des services de santé conformément à la stratégie de lutte contre la pauvreté.
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1 octobre 2015

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