La mortalité maternelle aux Comores : une situation alarmante

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La mortalité maternelle aux Comores : une situation alarmante

Par Soultoine Cheihina      

La mortalité maternelle en Afrique est une problématique largement documentée en sciences sociales (voir Jaffré & al., 2009). Elles s’intéressent aux déterminants sociaux susceptibles d’expliquer leur production. En fait, les politiques successives de développement sanitaire initiées dans les pays en développement, n’ont pas tenu leurs promesses ; globalement, l’état de santé de la majorité des populations en Afrique apparait inquiétant. Situées en zone afro tropicale dans l’océan Indien, les Îles qui constituent l’Union des Comores connaissent des progrès socio-sanitaires qui n’ont cependant pas permis d’éliminer les maladies tropicales [1](Ouledi et al., 2O12). Le faciès épidémiologique du pays affiche une prééminence des maladies endémiques (paludisme, diarrhées) liées, à des contextes de pauvreté  et un système de santé en défaillance ; dus certainement aux énormes difficultés que l’archipel ait connues ces dernières décennies. Cet article contribue à une réflexion sur les déterminants sociaux de mortalité maternelle aux Comores, à partir d’une analyse documentaire du système de soins. D’une manière succincte, notre propos s’articule à trois (3) niveaux d’analyse. Le premier niveau va montrer l’évolution de la mortalité maternelle à travers des indicateurs quantitatifs de santé. Puis viennent, les déterminants (facteurs explicatifs) permettant de débusquer leur manifestation. Enfin, quelques points à prendre en compte pour la mise en œuvre de projets/programmes de santé.

Mots-clés : Comores, mortalité maternelle, déterminants sociaux de la santé, indicateurs de santé maternelle.

  1. Sources de données et recherche documentaire

Cette présente contribution s’appuie sur une revue critique de littérature (travaux) consacrée au domaine de la santé en Afrique ; singulièrement celle réalisée dans les îles Comores. Dans ce cas, nous nous sommes référés  aux documents officiels (rapports d’enquête, documents d’élaboration sanitaire, documents de politiques ou de références), articles scientifiques, etc. Bref, nous avons utilisé deux types de sources: documents nationaux et internationaux.

  1. Dynamique des indicateurs de santé maternelle en l’Union des Comores

La réduction de la mortalité maternelle figure dans des agendas internationaux et nationaux. Les politiques de santé nationale (PSN) consistaient à en réduire à ¾, cette situation dramatique. Quelques indicateurs suffisent en effet,  à caractériser la situation sanitaire où se situe notre contribution. Ainsi aux Comores, selon les données de l’Enquête Démographique et de Santé (EDS, 1996), on a estimé à 57% des femmes qui accouchent à domicile. Cette sous-utilisation des services de santé  pourrait s’expliquer par des conditions socio-sanitaires difficiles, des besoins non satisfaits pour les femmes, ou des difficultés d’accès financier et surtout géographique ; où la distance d’un rayon de 5km pour un service de santé est estimée à 74% à Anjouan, 69% à Mohéli et 45% à la Grande Comores[2]. En dépit des mesures prises dans le Plan National et de Développement Sanitaire (PNDS), adopté en 1991 qui consistait entre autres, en l’amélioration de l’état sanitaire des populations, on observe quand même une détérioration de l’état de santé des populations. En fait, malgré un taux de consultation prénatale (CPN) qui s’élevait à 96% pour la femme instruite, contre 76% sans instruite, le taux de mortalité maternelle stagnait, oscillant respectivement aux alentours de 500 décès maternels sur 100 000 naissances. Les consultations prénatales n’ont pas eu l’effet compensatoire du risque pour une femme de décéder, d’autant que celles-ci ont pour rôles, entre autres, de prévenir les  éventuelles complications susceptible de surgir au moment de l’accouchement. Quatre ans plus tard, l’enquête à indicateurs multiples (MICS, 2000), avait estimé le risque pour une femme de décéder pour cause maternelle de 0,014 à 0,052 en fonction du groupe d’âge. En 2010, elle est estimée à 280/100 000 naissances[3]. En fait, ces statistiques peuvent cependant cacher des disparités insulaires ; où à Anjouan le  taux de mortalité est effectivement en hausse ; 855 pour 100 000 naissances (RGPH, 2003). La dernière Enquête Démographique et de Santé (EDS, 2012) a évalué la mortalité maternelle pour une période de 7 ans ; (2005 à 2012) à 172 pour cent mille naissances. Récemment, elle est évaluée à 517 pour cent mille naissances[4] selon les statistiques mondiales de santé. Nonobstant, les efforts réalisés dans ce domaine par le gouvernement, soutenu par ses partenaires au développement, force est de constater que le problème de mortalité survenue en milieu de maternité se pose toujours avec acuité.

 

Tableau de mortalité maternelle aux Comores

Source de données Années Taux /100 000 naissances
EDS 1996 500
EIM 2000 381
 RESIS 2010 280
EDS-MICS 2012 172
Statistiques mondiales (Comores) 2015 517

Données compilées par de l’auteur : C. Soultoine

 

  1. À la recherche des déterminants de mortalité maternelle

La santé de la reproduction est devenue un des domaines privilégiés des programmes  de santé, après la conférence internationale sur la population et le développement qui s’est tenue au Caire en 1994. L’intérêt des recherches en sciences sociales et humaines pour le champ de la santé va crescendo depuis plusieurs années (Taglioni et al., 2009).[5] Les contributions qu’elles apportent dans l’étude des maladies (illness) et de la santé se sont relevées d’une grande importance dans la compréhension des attitudes de malades ainsi que leurs itinéraires thérapeutiques. Pour en rendre compte, les facteurs susceptibles d’expliquer la mort maternelle, certains travaux ont souvent recours, à des facteurs éducatifs (faible niveau d’instruction), du recours tardif dans les services de santé, et ou, à la non utilisation des méthodes contraceptives. Quant à la santé publique, appuyée par le discours des personnels de santé, elle l’explique comme suit : manque de moyens, manque de formation, manque de personnels qualifiés, pauvreté et, le pire de tout, l’ignorance ! (Praul, 2009). Outre ces modèles explicatifs, il apparait que  l’âge à l’entrée dans la vie reproductive et l’accès à des services de santé de qualité sont largement cités. Dès lors, les déterminants économiques et culturels sont moins pris en compte dans l’évaluation des programmes de santé. Quant aux recherches socio anthropologiques, elles s’intéressent, au-delà des pratiques sociales ; au fonctionnement des services de maternité, à la manière dont des gestes de banalisation telle la communication entre soignant et soigné, peuvent contribuer à la survenue de la mortalité maternelle. Dans un ouvrage collectif, intitulé, La Bataille des femmes (2009), les auteurs décrivent de façon précise, à travers des ethnographies comment les manières de travailler et d’être dans les services de santé, construisent la mortalité maternelle.

Une femme se présente à l’hôpital. Le personnel lui dit qu’elle ne va pas accoucher tout de suite et que ses contractions sont symptomatiques d’un « faux travail ». On lui conseille donc de rentrer chez elle pour attendre. Ce qu’elle fait. Mais, elle « n’avait pas le prix pour un autre taxi ». Elle accouchera donc près de chez elle, chez une couturière. Elle arrivera en saignant, dans la nuit, à l’hôpital et ne sera sauvée qu’in extremis, grossissant le groupe de celles qui ont eu de la chance : near miss ou « échappée belle » comme les désigne la santé publique. Jaffré et al, 2009, p. 23.

Cette situation de drame sanitaire résulte d’un défaut de communication, où le personnel de santé aurait pu l’éviter, à travers un échange de paroles avec la femme ; lequel la présente femme s’y exprimerait de ses maux, apparemment insignifiants aux yeux du personnel (voir Faizang, 2009 ; Jaffré, 1999 ; Jaffré & Olivier de Sardan, 2003).

  1. Gommer les barrières d’accès dans les services de santé à travers la création de réseaux mutuelles de santé à base communautaire

Dans le but de contribuer à l’amélioration de l’état de santé des Comoriens, le Gouvernement a adhéré à la stratégie sur les Soins de Santé Primaires (SSP) adoptée, à la conférence d’Al-ma Ata (1978). Quelques années plus tard, incités par les bailleurs de fonds, les gouvernements des pays d’Afrique, celui des Comores y compris ; ont commencé à faire impliquer les populations dans le financement de santé au travers d’un système de recouvrement de coûts (l’Initiative de Bamako, 1987). En effet, la stratégie axée sur l’offre de soins de santé primaires s’oppose à celle adoptée à l’Initiative de Bamako (IB), en ce que celle-ci recommande l’implication des populations dans la gestion de leur santé. Désormais, l’État se désengage peu à peu, les inégalités d’accès aux services de santé se creusent, surtout en défaveur de la population diminue. Le bien –être devient alors plus qu’un produit à acheter, plutôt qu’une offre.

En définitive, les sciences sociales de la santé (anthropologie, sociologie et géographie de la santé) sont peu connues aux Comores. Pourtant, leurs contributions sur les grandes maladies (épidémie Sida dans les années 80) et  récemment le virus d’Ébola (2014) ; celles-ci ont joué un rôle décisif, à la compréhension des attitudes des malades, y compris les rythmes de contamination, ainsi que l’accès aux soins pour les personnes séropositives (Pv-VIH).

En ce qui concerne, la lutte de mortalité maternelle aux Comores, il serait pertinent de mener en amont des études de faisabilité, qui s’intéressent et documentent de fond en comble les besoins des populations en matière de santé de la reproduction, surtout à la politique de planning familial longtemps mise en œuvre, d’autant plus que la demande d’enfant, dans une société musulmane, telle que la nôtre est fortement sollicitée. L’indice synthétique de fécondité s’avoisine autour de 4,3 enfants par femme (EDS-MICS, 2012) ; avec des disparités selon l’île. S’y ajoutent les perceptions sur l’enfant en tant assurance de vieillesse. L’entrée en union est précoce pour les femmes.

Réfléchir à une mise en place d’un suivi sociodémographique régulier dans les zones où les situations palustre et  de mortalité y prédominent, afin d’ajuster les éventuelles distorsions, plutôt que d’élaborer des politiques de santé en vrac. En sus de cela, il faudrait enseigner le principe de responsabilisation à base communautaire aux populations, les avantages et les inconvénients qui  pourraient se présenter en ayant recours ou pas au CPN (consultation prénatal). En fait, il faut ‘’ briser la glace avec le discours tabou’’ sur la sexualité afin d’espérer rompre avec les avortements clandestins, pourtant nuisibles à la santé de la femme.  Inciter et accompagner les populations dans la création de mutuelles de santé à base communautaire, coordonnées et gérées localement, en intégrant l’approche genre.

Faire doter les structures de santé d’un système de gestion de données fiables, parce qu’en l’absence de statistiques fiables, les décisions prises dans le cadre d’une action sanitaire, ne seront pas factuelles ; pourtant elles permettent de rationaliser les programmes d’intervention sanitaire ou éducatif. Faire motiver le personnel de santé à travers des conditions de travail, humainement sereines pour son  bien-être, ainsi que celui des patients, car en l’absence de celles-ci, les situations de rackets s’y imposent.

NB : les remarques proposées susdites, ne sont pas exemptes de critiques ou d’erreurs (rectifications) ; en ce qu’elles ne sont pas basées sur une enquête empirique rigoureuse. Toutefois, elles peuvent être soumises à l’épreuve, sous réserve de précautions contextuelles et méthodologiques.

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Références bibliographiques

Direction Générale de la Statistique et de la Prospective (DGSP), (2014), Enquête Démographique et de Santé à Indicateurs Multiples (EDS-MICS II, 2012), Moroni, 432 p.

Direction Générale du Plan (DGP), (2000), Enquête  à Indicateurs Multiples ((MICS), Rapport final (1er DRAFT), 141 p.

Direction Nationale de la Santé, (2005), Feuille de route aux Comores pour  accélérer l’atteinte des Objectifs Millénaire pour le Développement, 18 p.

________________, (2007a), Rapport d’évaluation sur le système sanitaire, 27 p.

________________, (2007b), Rapport d’évaluation Rapide des Districts de Santé, 36 p.

JAFFRE, Y & al., (2009), La batailles des femmes, Paris, Éditions Faustroll, 288 p.

Webographie

http://www.indexmundi.com/fr/comores/taux_de_mortalite_maternelle.html

http://www.statistiques-mondiales.com/comores.htm

 

 

[1] Ouledi A., Toyb M., Aubry P., Gauzere B.-A., (2012) « Histoire sanitaire et enjeux sanitaires de l’Union des Comores en 2012 », Médecine et Sante Tropicales ; 22 : 346-354.

[2] Rapport sur l’évaluation du système d’information sanitaire, 2007.

[3] Disponible sur : http://www.statistiques-mondiales.com/comores.htm; consulté le 17/04/2016

[5] François TAGLIONI & Jean-Sébastien DEHECQ, (2009), « L’environnement socio-spatial comme facteur d’émergence des maladies infectieuses », EchoGé, mis en ligne le 17 juillet 2009.

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